1. Genel Açıklamalar
Bu başvuru formu, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13. maddeleri uyarınca hazırlanmıştır. KVKK’ya göre kişisel veri sahipleri, KVKK’nın 11. maddesinde tanımlanan haklara sahiptir. Bu haklar çerçevesinde İma Psikoloji Kliniği’ne (“Klinik”) başvurular yazılı olarak yapılabilir.
Başvurular, aşağıda belirtilen başvuru yöntemlerinden biri ile yapılmalıdır.
Başvuru Yöntemleri ve Adres Bilgileri
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres/İletişim Bilgisi | Zarf ya da E-posta Konusu |
|---|---|---|
| Şahsen Başvuru | Şemsettin Günaltay cad. No:230/4 Karpat İş Merkezi , Erenköy | Zarf üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Noter Yoluyla | Şemsettin Günaltay cad. No:230/4 Karpat İş Merkezi , Erenköy l | Zarf üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Güvenli Elektronik İmza/Mobil İmza ile KEP üzerinden | imaklinik@hs01.kep.tr | E-posta konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Elektronik Posta ile Başvuru | info@imapsikoloji.com | E-posta konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
İma Psikoloji Kliniği, talebin niteliğine göre en geç 30 gün içinde yanıt verecektir. Yanıtlarımız, KVKK’nın 13. maddesi gereği yazılı veya elektronik ortamda size iletilecektir.
Başvurularınızda gereken bilgi ve belgeleri eksiksiz sunmanız önemlidir. Eksik bilgi verilmesi, taleplerin değerlendirilmesinde gecikmelere neden olabilir.
2. Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri
| Bilgi | Açıklama |
|---|---|
| Ad-Soyad | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Telefon Numarası | |
| E-posta | |
| Adres |
İma Psikoloji Kliniği ile ilişkinizi belirtiniz:
- Danışan
- Ziyaretçi
- Çalışan Adayı
- Diğer: ________________
İlgili Olduğunuz Birim: ________________
Konu: ________________
3. Başvuru Sahibinin Talepleri (KVKK md. 11/1)
Aşağıdaki tablo, KVKK’nın 11. maddesi gereğince Klinik’ten talep edebileceğiniz hakları özetlemektedir.
| Talep No | Talep Konusu | Yasal Dayanak | Seçiminiz |
|---|---|---|---|
| 1 | Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-a | [ ] |
| 2 | İşlenen kişisel verilerim hakkında bilgi talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-b | [ ] |
| 3 | Verilerimin işlenme amacını ve uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-c | [ ] |
| 4 | Verilerimin yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıp aktarılmadığını öğrenmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-ç | [ ] |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-d | [ ] |
| 6 | İşlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşündüğüm kişisel verilerimin silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-e | [ ] Silinme [ ] Anonimleştirme |
| 7 | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | KVKK md. 11/1-f | [ ] |
| 8 | Silinmesi veya anonim hale getirilmesi gereken verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de aynı işlemlerin yapılmasını talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-f | [ ] Silinme [ ] Anonimleştirme |
| 9 | Verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum ve bu sonuca itiraz ediyorum. | KVKK md. 11/1-g | [ ] |
| 10 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-h | [ ] |
4. Başvuru Sahibinin Talebine Göre İstenilen Diğer Bilgiler ve Belgeler
Talebinizin niteliğine göre Klinik, başvurunuzda sağlanan bilgilerin doğruluğunu teyit etmek amacıyla ek belge talep edebilir.
Başvuru Sahibinin Beyanı:
İşbu başvuru formunda paylaştığım bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum. Formda belirttiğim talebin niteliğine göre yanıtın yukarıda yer alan iletişim bilgilerim kullanılarak tarafıma ulaştırılmasını talep ediyorum.
Ad-Soyad: ________________
Tarih: ________________
İmza: ________________